Наркология в России: нашествие шаманов.
Сколько наркозависимых в нашей стране? Ответ на этот вопрос получить очень трудно. Оценки экспертов различаются в разы. Но даже если мы точно узнаем, сколько именно наших сограждан страдают алкоголизмом и наркоманией, смогут ли они получить квалифицированную помощь в России? Об этом Ольга Орлова, ведущая программы «Гамбургский счет» на Общественном телевидении России, расспрашивала Евгения Крупицкого, докт. мед. наук, профессора, руководителя отдела аддиктологии (наука о зависимом поведении. — Ред.) Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева.
Об авторе
Евгений Крупицкий — родился в 1959 году в Ленинграде. В 1983-м окончил лечебный факультет Санкт-Петербургской медицинской академии имени Мечникова. В 1988 году защитил кандидатскую диссертацию, в 1998-м — докторскую. С 1996 по 1997 год работал в качестве приглашенного профессора в Йельском университете (США). В 2002 году возглавил лабораторию клинической фармакологии аддикций в Институте фармакологии имени Вальдмана Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Павлова. С 2004 года руководит также отделом наркологии Санкт-Петербургского психоневрологического НИИ имени В. М. Бехтерева. С 2005 года ассоциированный профессор факультета психиатрии Медицинской школы Пенсильванского университета (США). Лауреат премий правительства Российской Федерации и нескольких международных научных премий.
Ольга Орлова
— Евгений Михайлович, я не смогла найти данных о том, сколько в России наркозависимых больных. И удивительно, что даже данные чиновников профильных ведомств расходятся. Я уж не говорю об экспертах, которые занимаются лечением. И у Ваших коллег свой взгляд и свои оценки. Я хочу напомнить: в 2013 году были очень громкие цифры, которые многих поразили. Федеральная служба по контролю за наркотиками сообщила: у нас 8 млн россиян регулярно употребляют наркотики. В это же самое время Минздрав заявлял: примерно 630–650 тыс. Почему так трудно понять масштаб бедствия в стране?
— Да, всегда хочется оценить размер катастрофы. Но это не всегда так просто. Если человек хочет получить бесплатную наркологическую помощь, он берет направление у районного нарколога, идет в районный наркокабинет и встает на учет. И после этого он может бесплатно лечиться в стационаре или амбулаторно. Но он не просто встает на учет. Это одновременно социальная стигма, она влечет ограничения.
— Что такое «стигма»?
— «Стигма» дословно означает некий значок, метку. Диагноз автоматически ограничит его в получении водительских прав, в разрешении на владение охотничьим оружием, например, в возможности работать по некоторым специальностям. В этом действительно есть рациональное зерно. Никто из нас, наверное, не хочет, чтобы автобус, в котором мы едем, или самолет, в котором мы летим, вел человек, страдающий синдромом зависимости от каких-то психоактивных веществ. Неважно, алкоголь это или наркотики. Но, с другой стороны, есть и оборотная сторона медали, потому что, если у человека есть деньги, он идет в коммерческую клинику и лечится анонимно. В данном случае он платит не столько даже за качество помощи (там и там всё примерно одинаково), сколько за право не становиться на учет.
— Без стигматизации.
— Возвращаясь к Вашему вопросу. Если мы говорим о синдроме зависимости от алкоголя, или алкоголизме, от 1 до 2% по разным регионам — это так называемая учтенная заболеваемость. Число наркозависимых где-то раз в 5–6 меньше.
— Могут ли эти люди получить квалифицированную помощь?
— Это хороший вопрос. Что считать квалифицированной помощью? Здесь у разных специалистов в наркологии довольно разные взгляды на то, какую помощь считать основанной на результатах доказательной медицины. К сожалению, в наркологии с доказательной базой для целого ряда методов лечения не всё благополучно. Очень много такого, что я иногда называю «наукообразно декорированным шаманством». В основе шаманских действий лежат какие-то мистические представления и верования, которые шаман использует. Шаману для этого нужны звериные шкуры, барабаны. Зависит от мифов. А врач-нарколог эксплуатирует мифы, устойчиво курсирующие среди больных, страдающих наркоманией или алкоголизмом.
— Например?
— Разнообразные варианты чудесного излечения за один сеанс. Сейчас меня тут закодируют, торпедируют...
— Чудесная народная традиция — пойти «зашиться».
— Понимаете, всем хочется чуда. Все-таки XXI век. По определению Всемирной организации здравоохранения, болезни зависимости — это болезни мозга. И это хронические рецидивирующие заболевания.
— И их нельзя вылечить за один сеанс?
— Лечить болезни зависимости надо точно так же, как мы лечим все хронические рецидивирующие заболевания. Если вы лечите гипертонию, вы же всё время принимаете таблетки. Перестали принимать — что с давлением? Давление сразу поднимается. Начали принимать — оно опускается. То же самое здесь.
— Но лично я знаю людей, которые пошли «зашились» один раз, закодировались, и после этого они не пьют 8–10 лет. Кто-то держится, кто-то продолжает не пить, кто-то потом срывается. Это же и есть чудо. Нет?
— Если человек верит в чудо, то чудо происходит. Вроде бы действительно хорошо — кому-то помогает. Но таких сравнительно немного. Как правило, мы имеем дело с ситуациями, когда люди начинают странствовать от одного врача-нарколога к другому в поисках того, кто их правильно закодирует или даст не пустышку. При этом болезнь развивается.
И когда мы предлагаем человеку научно обоснованное лечение, это мало кого устраивает. «Со мной ничего не произошло — значит, меня как-то не так лечили. Я не виноват». Понимаете, это такая игра: больной делает вид, что лечится, а врач делает вид, что лечит. Иногда мне говорят: «А что, это же такая психотерапия». Нет, извините меня, психотерапия не разрешает обманывать больного. А здесь, к сожалению, имеет место обман больного, причем часто за большие деньги.
— Таким образом, альтернатив постоянному приему препаратов нет?
— Конечно, у нас есть реально работающие после одного укола препараты. Они одобрены для лечения зависимости от опиатов не только у нас в стране, но и за рубежом. Но их срок действия ограничен во времени. Скажем, один укол — и в течение месяца опиаты не действуют. Есть имплантаты, которые вшиваются в переднюю брюшную стенку, и они где-то на 2–3 месяца могут блокировать действие опиатов.
Но это просто продленный эффект обычных препаратов. Можно принимать эти же препараты ежедневно в виде таблеток.
Наверное, надо пояснить, что, скажем, опиаты (героин, метадон) действуют на специальные рецепторы в мозгу и входят в них, как ключ в замок. А здесь вводится препарат, который связывается с рецептором, но не действует. Героин или другой лиганд опиатных рецепторов войти и подействовать не может. Замок забит цементом. Вы вводите героин в организм, а он не действует — как будто это просто вода. Он не может подействовать, потому что то место в мозгу, на которое героин действует (рецепторы опиатов), закрыто лекарством. Рецепторы опиатов заблокированы. Вы можете принимать таблетку перорально каждый день — она действует сутки. А можно сделать укол, который заблокирует эти рецепторы на месяц. А можно вшить имплантат, он заблокирует их, скажем, на 2–3 месяца.
И за это время с помощью психотерапии, социальной адаптации, наркологического консультирования можно сформировать какой-то новый жизненный стереотип, решить внутриличностные проблемы и конфликты, найти работу, начать социально адаптироваться.
— Шаманы-наркологи действуют исключительно в России?
— За рубежом я не знаю ни одного, кто шаманил бы, надев белый халат и прикрываясь врачебным дипломом...
— Чем же мы хуже?
— Трудно на это ответить. Наша наркология вообще особенная в каком-то смысле. Помимо наукообразно декорированного шаманства есть у нас целый ряд стандартов, которые, на мой взгляд, не имеют достаточной доказательной базы. Я не знаю убедительных научных данных о применении, например, классических мощных антипсихотиков для лечения алкоголизма.
Во всем мире для лечения алкоголизма официально одобрены всего 4–5 препаратов. Но если вы возьмете стандарты оказания наркологической помощи у нас, то вы увидите, что в эти стандарты входит очень большое количество разных психотропных препаратов, включая те самые мощные антипсихотики. Они нужны, если мы имеем дело с белой горячкой. Но это не синдром зависимости. Это острое психотическое состояние.
Может быть ситуация, когда стандарты оказания помощи противоречат инструкциям по применению препаратов. Поэтому все-таки, мне кажется, нам надо в большей степени основывать принципы и процедуры лечения на доказательных (т. е. действительно научных) исследованиях и на тех показаниях, которые включены в инструкции по применению лекарственных средств.
— Употребление марихуаны было легализовано во время выборов в штате Калифорния и теперь уже в 28 американских штатах в разных случаях официально разрешено. Ведь наверняка в США проходили очень бурные дебаты по этому поводу, было обсуждение. Научно-доказательная медицина позволила провести эти законы? Почему это произошло?
— Очень хороший вопрос и очень непростой. Есть данные биологической науки, медицинской науки, если хотите: токсичность, вредность. И если мы говорим о токсическом действии марихуаны на мозг, о способности вызывать синдром отмены, то у марихуаны она действительно сравнительно невелика. И вот эти биологические данные, видимо, послужили основанием для того, чтобы легализовать.
— Вы хотите сказать, что биологи и биохимики лоббировали этот закон?
— Нет. Я просто хочу сказать, что изолированно взятые медицинские биологические данные достаточно спокойные для того, чтобы этот вопрос был поставлен. Но ведь на самом деле ситуация сложнее. Потому что употребление психоактивных веществ — это часть культуры.
Ведь что такое алкоголь? Это такой же наркотик с точки зрения биологической наркологии. Он имеет высокий аддиктивный потенциал, он вызывает зависимость, от него тяжелый синдром отмены — похмелье. Он вызывает изменение поведения. Сколько у нас преступлений совершается в состоянии алкогольной интоксикации? Тем не менее, он легализован. Почему? Потому что так исторически сложилось. И кстати, он локализован только в христианской культуре. Есть другие культуры, например мусульманская, где он не легализован. А в церемониях индейцев Центральной Америки легализованы галлюциногены.
Да, может быть, токсичность каннабиноидов (группа соединений, встречается в растениях семейства коноплевых. — Ред.) ниже, чем нейротоксичность алкоголя. Но мы хорошо знаем, что в определенном проценте случаев каннабиноиды вызывают проявление латентной психопатологии у человека. Не хочу сейчас развешивать ярлыки. Но у кого-то не началась бы шизофрения, если бы он не употреблял каннабиноиды. Это раз.
Два. Начиная с каннабиноидов человек постепенно дрейфует на другие, более серьезные вещества с гораздо более выраженным аддиктивным потенциалом. В общем, надо посмотреть, к чему приведет эта легализация... Непонятны последствия для психики, непонятны последствия для культуры.
— У Вас еще есть общественная нагрузка. Вы главный нарколог Ленинградской области. Я уверена, что Вы довольно часто общаетесь с чиновниками самого высокого уровня. Но Вы же говорите им то, что сейчас рассказали. Почему нет эффекта?
— Для того чтобы нас услышали, нужно, чтобы изменилось представление, которое где-то в середине прошлого века возникло.
— Почему мы пошли своим, самобытным путем?
— Знаете, есть такой Галапагосский архипелаг...
— Там Дарвин обнаружил вьюрков...
— Да, когда он путешествовал в качестве натуралиста на корабле «Бигль». Галапагосы отделились от Южно-Американского материка. Там животный мир эволюционировал своим особым путем. Дарвиновские вьюрки имели огромные уродливые клювы. Это история с российской наркологией. Она отделилась от мировой. Почему-то именно наркология. Вот какая-нибудь, понимаете, кардиология такая же, как во всем мире. Пульмонология такая же. Даже психиатрия сейчас в принципе такая же. А вот наркология сильно отличается. Там свои, своеобразные стандарты. Там этот огромный уродливый клюв наукообразно декорированного шаманства...
Беседовала Ольга Орлова